一、开发环境
DRG 的应用基于《医疗保障基金结算清单》数据、国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》（ICD-10）和《医疗保障手术及操作分类与代码》（ICD-9-CM-3）。
（一）医疗保障基金结算清单
在国家医保局颁发《医疗保障基金结算清单》之前，我国采用“病案首页”数据作为 DRG 分组数据来源。病案首页数据在借鉴国外相关标准的基础上，结合我国的国情和具体情况，通过对病案首页中所有的数据元按照标准化的要求，对中文名称、英文名称、定义等做出了明确要求，特别是对主要诊断、其他诊断、主要手术和操作、其他手术和操作等重要诊疗项目进行了规范化的要求，为病案首页数据标准化奠定了基础，是 DRG 分组结果客观、真实、可靠的必要保证。对病案首页数据进行标准化，需要采用一些标准化的方法。参照目前比较公认的国标 GB/T 18391《信息技术元数据注册系统(MDR)》中所提供的方法，进行数据字典的标准化建设。按照标准中的要求，对“病案首页”所需的信息进行需求分析、信息分类、信息抽象、提取数据元、确定数据类型、定义数据元属性等每个阶段的建设，最终形成“病案首页数据”。
在研制 DRG 时，使用了各地医院《出院病例病案首页》和医疗保险结算清单。精准的分组结果，依赖于病案首页各个数据项目的准确性、规范性和标准化，特别是与 DRG 分组相关的各项诊疗项目数据。
通过病案首页中的主要诊断、手术和操作，准确反映疾病的严重程度和治疗方式的复杂程度；通过年龄、出生体重（新生儿病例）、其他诊断等变量来反映病例的个体特征差异。数据字典中各数据元定义和描述的具体内容，大多属于医学专业范畴，参照了相关的医学术语和分类标准，以及相关的其他专业领域的国家、行业标准。
2019 年，根据国家医保局信息标准化工作总体安排，业务标准小组对国内各统筹地区医保结算清单、住院病案首页以及财政部 2019 年《全面推行医疗收费电子票据管理改革的通知》精神进行了深入研究，在此基础上，遵循“适用性、一致性、规范性”的基本原则，融合现行各个版本的优点，编制了全新的《医疗保障基金结算清单》，涵盖了 DRG 所需的病案首页中的指标内容、参保患者住院结算信息以及财政部医疗收费电子票据中的收费分类等。
2020 年 4 月国家医保局根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55 号）有关要求，制定医保结算清单填写规范（试行）。要求北京、天津共 8 个试点城市试行医保结算清单填写规范。
2021 年 7 月国家医保局在听取和汇总 8 个试点城市医保结算清单使用情况的基础上，对《医疗保障基金结算清单》进行了修订，并下发了《医疗保障基金结算清单填写规范》（医保办发〔2021〕34 号），要求全国“认真贯彻落实，加快推进医保结算清单的落地使用，做好基础信息质量控制，提高数据管理能力”。随着《医疗保障基金结算清单》的全面使用，DRG 分组的数据将完全来源于《医疗保障基金结算清单》。
（二）疾病分类与代码（ICD-10）
回顾 ICD 发展史，1853 年，法国巴黎的医学统计学家耶克•贝蒂荣（Jacques Bertillon）提出疾病死亡原因统计分类法，受到政府与公共卫生行政部门的重视，在近 50 年中几经修订，逐步推广使用，它便是当今国际疾病分类法的第一版。此后，在 1900 年、1920 年、1929 年、1938 年的巴黎国际统计学会议上被命名为 “国际死因分类法（International List of Causes of Death）”的第 2~5 版，简称 ICD系统。1948 年，世界卫生组织（WHO）接管后更名为“国际疾病、外伤与死因统计分类法”第 6 版，首次成为一个综合性的疾病分类法，同时包括了精神疾病分类。1957 年，公布了 ICD-7。1966 年，世界卫生组织（WHO）在“国际疾病、外伤与死因统计分类法”ICD-7 的基础上，对全部疾病都添加了描述性定义，对诊断名词做出了界定与解释，并且列出同义的其他诊断名词。1975 年，公布了 ICD-9。 1992 年，公布了 ICD-10，其主要特点包括了新认识的疾病，损伤分类更细，条目比 ICD-9 扩展了 1.6 倍，它的应用范围不仅考虑到疾病统计、生命统计，而且照顾到医院管理、科研和医疗保险购买服务的使用。说明国际标准在亚目的情况下已经考虑到管理需求。
我国自 2001 年推广使用《疾病和有关健康和问题的国际统计分类（第十次修订本 ICD-10）》，同时制定出版相应的国家标准（GB/T 14396-2001）。随着病案信息的在医院管理等方面的应用，医院内部为使用方便，在国家标准版的基础上增加实际诊断名称，编码方面在亚目的基础上扩充尾码。在区域统计时发现同一诊断名称在不同医院所使用的编码不同，因此，2011 年原卫生部统计信息中心发布了《疾病分类与代码》，并于 2012 年发布修订版。
根据国家医保局信息标准化工作总体安排，国家医保局业务标准小组对国内各统筹地区疾病分类与代码使用现况、不同版本编码的规则进行了深入研究，在此基础上，业务标准小组按照 GB/T 14396-2016 给出的规则，遵循“科学性、适用性、公允性”的基本原则，融合现行各个疾病诊断编码版本的优点，起草了国家医保版标准，并于 2021 年 1 月更新为 2.0 版本。本标准收录了 2048 个疾病类目、10171 个疾病亚目和 33304 个可以直接用于临床诊断的条目。本标准以包容性强、融合度高为主要特征，方便各地原有编码标准的对接和转换，并要求全国医保结算端以此疾病分类与代码为标准开展医保结算及其他相关业务。
（三）手术及操作分类与代码（ICD-9-CM-3）
手术操作分类是医疗保险框定管理单元、落实分类管理的重要依据。手术操作编码是医保业务信息的重要组成部分。规范手术及操作分类与编码，对提升医保业务信息化水平、进而提升医保业务管理效能有着重要意义。根据国家医保局信息标准化工作总体安排，业务标准小组对国内各统筹地区手术操作编码使用现况、不同版本编码的规则进行了深入研究，在此基础上，业务标准小组按照《国际疾病分类手术与操作（ICD-9-CM-3）》给出的规则，遵循“科学性、适用性、公允性”的基本原则，融合现行各个手术操作编码版本的优点，起草本标准，并于 2021 年 1 月更新为 2.0 版本。该标准收录了 890 个手术操作亚目、3666 个手
术操作细目和 13686 个手术操作条目。本标准以包容性强、融合度高为主要特征，方便各地原有编码标准的对接和转换。国家医保局建立了医保业务相关标准的动态维护机制，将广泛吸收使用者的合理化建议，不断维护、更新和修订此规范。
DRG 是基于国家医保版疾病分类与代码和手术及操作分类与代码进行编制的。
版权说明
DRG分组方案引用《按病组（DRG）付费分组方案（2.0 版）》，版权归DRG 技术指导组（北京市医疗保障局）