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DRG/DIP宝典之诊断编码填报流程

作者:OpenDRG团队 哈尔滨宁老师

随着医保DRG/DIP付费改革工作的推进,全国各级医疗机构都在如火如荼的开展相关知识培训和工作流程的调整更新。本人结合自己在实际工作中的经历,对患者诊疗全过程中,医疗机构对于疾病诊断和手术操作的填报过程进行了梳理和总结。下面以住院患者的疾病诊断和编码为例,详细阐述从临床诊断到首页诊断和编码,再到清单诊断和编码的过程,现在分享给大家。

编码工作流程

病例中使用的临床诊断是指医生给病人检查疾病,并对病人疾病的病因、发病机制作出分类鉴别,以此作为制定治疗方案的方法和途径。临床诊断需要遵循《诊断学》对于诊断的要求,侧重于病因诊断。首页中填写的是国际疾病分类诊断,目前使用的是ICD-10(国临版),其诊断涵义主要是从编码中体现,在使用时应当遵循ICD -10的编码填报规则,其主要作用是用于疾病统计分类。清单中填写的诊断是ICD-10(医保版),属于分组诊断,其主要作用是用于DRG/DIP分组。医疗机构对于住院患者的疾病诊断和编码填报过程(如下图所示): 诊断编码流程

临床诊断

按照ICD-10的编码规则,将临床诊断“翻译”成为首页中的分类诊断。这一步通常会采用“直译”(按字选码)和“意译”(按意选码)的方式进行,“直译”的方式经常不能够完整准确的表达临床诊断的涵义,导致错编漏编的情况出现;“意译”的方式是指临床诊断的涵义和编码的涵义保持一致,这就需要专业的编码师或者接受专业培训指导的临床医生进行操作。这一步是诊断和编码填报过程中最重要的一步,直接影响首页和清单中诊断编码的数据质量。

分类诊断

首页中主要诊断的选择

首页中主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。同时应当严格遵循《住院病案首页数据填写质量规范》中关于主要诊断选择的要求,确定哪一个诊断作为主要诊断。(示意图中的选择1)

首页中其他诊断的选择

首页中其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况,包括并发症和合并症。应当遵循《住院病案首页数据填写质量规范》中关于其他诊断选择的要求,确定哪些诊断是其他诊断,首页中其他诊断应当填写完整,不能有遗漏。(示意图中的选择2)

分组诊断

大多数医疗机构会选择按照医保部门下发的ICD-10临床版和医保版的映射关系,信息系统自动将首页中的所有诊断映射到医保结算清单,形成清单中的分组诊断。也有少量医疗机构会进行手动填写,但是手动填写会比系统自动映射的错误率高。

清单中主要诊断的选择

清单中主要诊断是指经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。原则上应当选择消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的疾病诊断。同时应当遵循《医疗保障基金结算清单填写规范》中关于主要诊断选择的要求,确定哪一个诊断作为主要诊断。(示意图中的选择3)

清单中其他诊断的选择

清单中其他诊断指住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况,包括并发症和合并症。应当遵循《医疗保障基金结算清单填写规范》中关于其他诊断选择的要求,确定哪些诊断需要填报。(示意图中的选择4)

体会

医疗机构在填报诊断的过程中,上述步骤都是不可或缺的,每一个步骤都会影响到住院病案首页和医保结算清单的数据质量。同时手术操作的填报也应当是参照这个流程完成。如果上述步骤中的第五和第六步缺失,结果是会出现“首页式清单”,也就是清单中的诊断可能会出现多编高编的违规情况,最终造成医保基金多支付给医院。如果首页中的诊断直接使用清单的原则进行填报,也就是图中选择1使用了选择3的原则,选择2使用了选择4的原则,结果是会出现“清单式首页”,也就是首页中的诊断可能会出现漏编低编的情况,最终会影响公立医院绩效考核的结果。

因此,上述步骤应当严格按照顺序逐一完成。在完成了清单的填报后,可以使用分组器查看分组结果,查找分析可疑数据,对于可疑诊断和手术,要结合临床实际情况,确定是否重新调整诊断和手术。最后在质控完成后,进行上传数据。 随着DRG/DIP付费工作的不断深入,流程管理将会变得越来越重要,规范、合理的首页和清单填报流程也将会称为医疗机构管理的工作重点。

交流

OpenDRG是一个开源软件项目,主要产品为DRG/DIP分组器,分组器由软件技术人员和全国各大医院专业人士合作开发,追踪全国各省、市最新医保支付政策,不断优化分组实现方案,该分组器技术先进、源码公开、规则透明,准确率高、更新迅速,如需可下载社区版免费试用。

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